【摘要】  2025年，我县医保经办机构坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻落实党的二十大和二十届三中、四中全会精神以及习近平总书记关于海南工作的重要指示批示精神，环绕“全省一盘棋，全岛同城化”总体思路。本年度昌江县社会保险工作稳步推进，各项社会保险基金收支总体呈增长态势，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项社会保险总收入（不含上级补助收入）34858万元，总支出（不含上解上级支出）33727万元。

【运行环境】  

2025年，昌江县各项社会保险基金收支总体呈增长态势，但职工医疗保险基金结构不均衡的矛盾仍然突出。现将2025年昌江县各项社会保险基金运行情况分析如下：

一、社保基金运行的主要特点

（一）基金总收支持续增长，收支规模进一步扩大。2025年底，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险保费收入从2023年的25833万元减幅到2025年22116万元，年平均增长率为-7.47%；总收入（不含上级补助收入）从2023年的28033万元增长到2025年的34858万元，年平均增长率为11.51%；待遇支出从2023年的30036万元增长到2025年的31590万元，年平均增长率为2.55%；基金总支出(不含上解上级支出)从2023年的31631万元增长到2025年的33727万元，平均增长率为3.26%（见图一）。

图一

height:26.0000pt;">（二）政策调整对基金运行提高一定积极影响。

1.根据《海南省推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，从2019年10月1日起，生育保险和职工基本医疗保险两项保险合并实施，全省实现“六个统一，两个确保”，强化了基金共济能力，提升了管理综合效能，降低了管理运行成本。

2.根据琼人社发〔2024〕48号文件，2024年7月1日至2026年12月31日，阶段性调整城镇从业人员基本医疗保险费率，用人单位缴费费率按6%执行，灵活就业人员缴费费率按5%执行。

3.根据琼医保〔2024〕68号文件,自2024年7月1日起，下放部分慢性特殊疾病病种认定权限。

4.根据琼医保规〔2023〕3号文件，自2024年1月1日起，降低门特认定标准及门特报销起付线，一级及以下定点医药机构不单设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，其中二级定点医疗机构起付标准为100元、三级定点医疗机构起付标准为200元。

5.根据海南省医疗保险服务中心《关于做好我省跨省直接结算定点医疗机构扩面工作的通知》，将全省一级及以上公立定点医疗机构全部纳入普通门诊跨省直接结算范围。

6.根据琼医保〔2024〕97号文件，自2024年8月1日起，将13个辅助生殖类医疗服务项目、“胚胎单基因病诊断”和“椎管内阻滞分娩镇痛”纳入医疗保障基金支付范围，将普通门诊、住院合并计算计入年度医疗保障统筹基金支付最高限额。

7.根据海南省医疗保险服务中心《关于做好领取失业保险金期间失业人员申领生育津贴有关工作的通知》，2023年2月1日（含）后在生育津贴享受期间由失业保险金代缴城镇从业人员基本医疗保险的人员（含补缴情形），可在产假或者计划生育手术休假结束后的次日起2年内申领生育津贴。2023年2月1日（含）后生育或实施计划生育手术的至发文之日尚未领取生育津贴的失业人员，可在本通知发文之日起2年内完成申领。

二、基金运行情况

（一）职工基本医疗保险基金运行情况

截至2025年底，全县参加职工基本医疗保险人员为38348人，比上年同期37732人增加616人，增幅1.63%。其中：参保在职人员为24887人，比上年同期24646人增加241人，涨幅 0.98%。

全县职工基本医疗保险保费收入从2023年底的18927万元减少到2025年底的15831万元，年平均增长率为-8.54%；总收入从2023年底的 35760万元减少到2025年底的33780万元，年平均增长率为-2.81%；待遇支出从2023年底的15412万元增加到2025年底的16183万元，年平均增长率为2.47%，总支出从2023年年底的37290减幅到2025年底的32123万元，年平均增长率为 -7.19%；（见图二）。

 图二

2025年，全县职工基本医疗保险基金总收入15947万元（不含上级补助收入17833万元），比上年同期总收入17890万元（不含上级补助收入17317万元），减少 1943万元，减幅10.86%。职工基本医疗保险基金总支出16242万元（不含上解上级支出15881万元），比上年同期总支出15265万元（不含上解上级支出17612万元）增加977万元，增幅6.40%。如下表所示（见表一）。

表一         职工基本医疗保险基金收支余情况表

                                           单位：万元

项    目	上年同期	本期实际	差额	增幅（%）
总收入	35207	33780	-1427	-4.05
1．统筹基金收入	25729	24145	-1584	-6.16
其中：基本医疗保险费收入	12999	11082	-1917	-14.75
财政补贴收入	0	6	6	100.00
利息收入	3	2	-1	-33.33
其他收入